Gesundheitswesen
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Branchenübersicht
Betrugserkennungssysteme für Gesundheitsleistungsansprüche, die Abrechnungsmuster, Leistungserbringernetzwerke und Anspruchsdaten analysieren, um Upcoding, Phantomleistungen, Doppeleinreichungen und organisierten Betrug vor der Zahlung zu identifizieren.
Auf einen Blick
Betrug im Gesundheitswesen kostet Gesundheitssysteme und Versicherer jährlich Dutzende Milliarden. Die häufigsten Formen — Upcoding, Entbündelung, Phantomleistungen und organisierte Leistungserbringer-Betrugsnetzwerke — hinterlassen Spuren in den Anspruchsdaten, die durch ML erkennbar sind. Herkömmliche regelbasierte Erkennung erfasst jedoch nur die offensichtlichsten Fälle und generiert hohe Falsch-Positiv-Raten, die Ermittlungsteams überlasten. ML-basierte Erkennung verbessert dieses Verhältnis.
Wir entwickeln Anomalieerkennungsmodelle, die auf historischen Anspruchsdaten trainiert sind, um Abrechnungsmuster zu identifizieren, die von den Peernormen abweichen — nach Leistungserbringer, Fachrichtung, Patientenpopulation und Leistungskombination. Die Leistungserbringernetzwerkanalyse deckt Cluster von Leistungserbringern mit ungewöhnlich hohen Anspruchsvolumina, Mitabrechnungsbeziehungen oder geteilten Patientenpopulationen auf, die auf organisierte Muster hindeuten. Die Doppeleinreichungserkennung identifiziert dieselbe Leistung, die über mehrere Kanäle abgerechnet wird. Alle Ergebnisse werden nach Konfidenz und finanzieller Wesentlichkeit bewertet, mit einer Ermittlungsworkflow-Integration, die prioritäre Fälle an die Sonderermittlungseinheiten weiterleitet.
Kernkompetenzen
Engagements werden auf Ihren geschäftlichen Kontext zugeschnitten — dies sind die Kernkompetenzen, die wir für gesundheitswesen clients einbringen.
Anomalieerkennung bei Leistungsabrechnungen durch Vergleich mit Leistungserbringer-Peergruppen
Identifikation von Upcoding- und Entbündelungsmustern
Erkennung von Phantomleistungen und Doppeleinreichungen
Leistungserbringernetzwerkanalyse zur Identifikation organisierter Betrugsnetzwerke
Echtzeit-Anspruchsscoring vor Zahlungsfreigabe
Integration des Ermittlungsworkflows mit der Fallverwaltung der Sonderermittlungseinheit
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